別記様式第11号
有料施設使用許可申請書
年　　月　　日
和歌山市長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
	申請者法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話　　　　(　　)　　　　　　　
　和歌山市都市公園条例第6条の3第1項の規定により、次のとおり有料施設の使用許可を受けたいので、申請します。
都市公園の名称	和歌山城公園　　　　　岡公園	
使用する有料施設の名称	テニスコート　　　　　　　　紅松庵茶室　　　　　　　　　　　　　　　岡公園室内体育館　　　砂の丸　　　　　西の丸
岡公園内茶室（　夜雨荘　・　岡陽軒　・　芦鶴庵　）	
使用の目的	　	
使用の期間	　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
使用の内容	　	
	人員	　　人	チーム数	　　チーム	その他	　	
使用する附属設備名	　	
使用責任者名	　	住所	　	
その他必要事項	　	
＊注意事項＊
既納の使用料は還付できません。（和歌山市都市公園条例第１２条）
車は必ず駐車場へ停めるか、公共交通機関等をご利用ください。